12月10 中醫(yī)十問(wèn)歌，自辨寒熱虛實(shí)

中醫(yī)有四種診斷方法，即望、聞、問(wèn)、切。其中，問(wèn)診占有重要地位，古人將問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為《十問(wèn)歌》：“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！碧崾踞t(yī)生接診時(shí)，要全面、詳細(xì)地詢問(wèn)患者信息，以免漏診、誤診。而且，患者了解一些中醫(yī)問(wèn)診常識(shí)，也會(huì)對(duì)就醫(yī)起到指導(dǎo)作用。

一問(wèn)寒熱

寒熱是辨別患者病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)。

河南省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任劉培民解釋，“問(wèn)寒熱”指詢問(wèn)患者是否感覺(jué)怕冷或發(fā)熱?！昂笨煞譃椋河鲲L(fēng)覺(jué)冷，謂之惡風(fēng)；自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖不能緩解，謂之惡寒；若加衣被或近火取暖能緩解，稱為畏寒?！盁帷卑w溫升高，或體溫正常而自覺(jué)全身、局部發(fā)熱。

中醫(yī)又根據(jù)寒熱之間的關(guān)系進(jìn)行分類，以此細(xì)致辨別疾病，患者也可根據(jù)以下表現(xiàn)看看自己屬于哪種癥狀：惡寒發(fā)熱，指惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)；只感覺(jué)冷而不發(fā)熱，稱為但寒不熱；只感覺(jué)發(fā)熱而不怕冷，則為但熱不寒；寒熱往來(lái)，指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。

二問(wèn)汗

汗能反映人體陰陽(yáng)和表里兩方面變化，“問(wèn)汗”主要診察患者是否出汗及部位、時(shí)間、多少等。

表證辨汗：表證無(wú)汗多為外感風(fēng)寒；表證有汗為表虛或表熱證。

里證辨汗：汗出不已，動(dòng)則加重者為自汗，這類人多為陽(yáng)氣虛損；睡時(shí)汗出，醒則汗止者為盜汗，多屬陰虛內(nèi)熱；身大熱而大汗出，多為里熱熾盛；先惡寒戰(zhàn)栗，繼而全身大汗者為戰(zhàn)汗，多見于急性熱??；汗出身熱、煩躁不安、脈來(lái)急促，為邪盛正衰之危候。

局部辨汗：頭部出汗可能是由于陽(yáng)熱或濕熱；額部出汗，脈微欲絕，為元陽(yáng)離散，虛陽(yáng)浮越之危象；半身汗出者，無(wú)汗部位多為病側(cè)，可因痰濕或風(fēng)濕阻滯，或營(yíng)衛(wèi)不和，或中風(fēng)偏枯；手足心多汗，多因脾胃濕熱，或陰經(jīng)郁熱所致。

三問(wèn)頭身

《景岳全書》中記載：“問(wèn)其頭可察上下，問(wèn)其身可察表里。”頭為諸陽(yáng)之會(huì)，精明之府；周身、四肢為十二經(jīng)脈循行之處，臟腑氣血之榮。無(wú)論外感還是內(nèi)傷，都可引起頭、周身、四肢病證。

劉培民指出，問(wèn)頭身主要包括頭暈、身癢、麻木、乏力等患者自覺(jué)癥狀，中醫(yī)還會(huì)詢問(wèn)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘因、表現(xiàn)、緩解因素和主要兼證等。比如頭痛者多感受風(fēng)邪，治療時(shí)應(yīng)搭配疏風(fēng)藥物。此外，“火盛于內(nèi)”也可表現(xiàn)為頭痛，但這部分患者除了頭痛，其他部位也會(huì)有熱證表現(xiàn)，比如咽喉疼痛。

四問(wèn)便

大便的排泄與脾胃受納運(yùn)化、腎陽(yáng)溫煦、肝的疏泄、脾氣肅降都有密切關(guān)系。小便的排出，與腎的氣化、脾的運(yùn)化、肺的肅降以及三焦通調(diào)有關(guān)。所以，“二便為一身之門戶，無(wú)論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨寒熱虛實(shí)。”

臨床問(wèn)二便，主要詢問(wèn)二便次數(shù)、便量、性狀、顏色、氣味以及排便時(shí)間、排便時(shí)的感覺(jué)和有無(wú)伴隨癥狀，這些方面的變化提示患者一身的寒熱虛實(shí)演化，如果發(fā)現(xiàn)異常必須引起重視。

五問(wèn)飲食

脾胃是人體最重要的器官之一，是氣血生化之源。人體生長(zhǎng)發(fā)育、維持生命的一切營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都要靠脾胃供給。一旦脾胃功能失常，人體健康、新陳代謝、氣血循環(huán)等都會(huì)受到嚴(yán)重影響。

吃得少、消化不良者，或?yàn)槠⑽笟馓?，或?yàn)閮?nèi)傷食滯，或?yàn)闈裥袄?；日常容易厭食、胃部脹痛、噯氣、泛酸的人，多為消化不良；喜歡吃熱食或吃完飯后常感覺(jué)飽脹者，多是脾胃虛寒；厭食油膩、脅脹嘔惡，可見于肝膽濕熱、橫逆犯胃；消谷善饑者，多為胃火熾盛，伴有多飲多尿者，可見于消渴??；饑不欲食者，常為胃陰不足所致；食入即吐，其勢(shì)較猛，多屬胃中實(shí)火上逆；朝食暮吐，暮食朝吐，多因脾胃虛寒；吞咽艱澀、胸膈阻塞者，多為噎膈證。

患者發(fā)病過(guò)程中，如果有食欲減退、日漸消瘦等表現(xiàn)，說(shuō)明脾胃功能漸衰，預(yù)后較差；如果患者食欲、食量逐漸好轉(zhuǎn)，為胃氣逐漸康復(fù)，預(yù)后良好；但如果危重患者突然食量大增，稱為“除中”，是胃氣敗絕的“回光返照”征象。所以，“問(wèn)飲食”可以了解患者的脾胃功能盛衰，并判斷疾病預(yù)后情況。

六問(wèn)胸腹

胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。與胸腹部相關(guān)的疾病很多，“問(wèn)胸腹”主要辨別臟腑病證，包括胸悶、心悸、脅脹、腹脹等。

胸悶多與心肺等臟器氣機(jī)不暢，或寒熱虛實(shí)有關(guān)；心悸多是由于心或心神發(fā)生病變所致；脅脹多是由于肝膽及其經(jīng)脈發(fā)生病變；腹脹多為氣機(jī)不暢。

七問(wèn)聾

中醫(yī)常會(huì)問(wèn)患者：“平時(shí)有沒(méi)有耳鳴、聽力下降等問(wèn)題？”

中醫(yī)典籍記載：“耳雖少陽(yáng)之經(jīng)，而實(shí)為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問(wèn)之非惟可辨虛實(shí)，亦且可知死生?！比艋颊哂新犃β晕p退，或聽覺(jué)遲鈍等癥狀，稱為重聽；聽力明顯減退，甚至聽覺(jué)完全喪失，稱為耳聾；自覺(jué)耳內(nèi)有響聲，稱為耳鳴。耳鳴、耳聾者，有的是由于腎虛引起，也有可能是肝火或肝經(jīng)濕熱所致，腎虛者多伴有腰膝酸軟、夜尿頻且清長(zhǎng)。

八問(wèn)渴

患者就診時(shí)，中醫(yī)常會(huì)問(wèn)：“平時(shí)喝水情況怎么樣？是否經(jīng)常感覺(jué)口干口渴？”

口渴主要是由于體內(nèi)津液不足，或津液輸布出現(xiàn)障礙所致。中醫(yī)認(rèn)為，“問(wèn)渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實(shí)之辨亦從以見?！敝嗅t(yī)問(wèn)診時(shí)，會(huì)注意患者有無(wú)口渴、飲水多少、冷熱喜好及其他癥狀。

口渴，可見于津液已傷、水濕內(nèi)停；非?？视窒矚g吃冷飲，為熱盛傷津；渴不多飲，或水入即吐，可見于痰飲水濕內(nèi)?；驖駸醿?nèi)困；口渴但用水漱口又不想咽下，且伴有多飲多尿的人，多患有消渴病。

九問(wèn)舊病

“以前有類似情況嗎？有家族史嗎？有過(guò)敏的藥物嗎？”問(wèn)舊病是獲得患者疾病信息的重要方式，可以發(fā)現(xiàn)疾病的誘因、發(fā)病病程及家族史等。

醫(yī)生問(wèn)舊病，也是為了看看患者本次疾病癥狀是否與之前的疾病或家族史相關(guān)。劉培民舉例指出，如果患者平時(shí)身體強(qiáng)壯，患病多屬實(shí)證；若身體虛弱者患病，多屬虛證；平時(shí)陽(yáng)虛、畏寒怕冷的人患病，多為寒證；陰虛者患病，多為熱證。

十問(wèn)因

“問(wèn)因”，即醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診，找到可能引起疾病的原因，以便辨證施治、科學(xué)用藥。

劉培民表示，總的來(lái)說(shuō)，病因?qū)俸?，多為寒證，治療多用溫?zé)犷愃幬铮徊∫驅(qū)贌?，多為熱證，治療多用寒涼類藥物。此外，服藥過(guò)程中，若患者身體出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥。